Pénurie des médicaments : Les dessous d’un système biaisé

Pénuries, paniques et frustrations. C’est la situation prévalant actuellement dans le secteur du médicament qui connaît depuis fin 2017 des pénuries régulières. L’épidémie de la Covid-19 a aggravé la crise du secteur pharmaceutique relançant le débat portant sur les dettes de la Pharmacie centrale de Tunisie, la compensation par l’Etat des médicaments importés et les dysfonctionnements structurels persistants qui touchent le secteur et contre lesquels aucun gouvernement n’a pu s’attaquer de manière efficace et radicale. Comme dans d’autres secteurs marchands, l’influence des lobbys n’est pas à négliger, contribuant au blocage des plans de sortie de crise proposés par les professionnels. Aujourd’hui, la situation est particulièrement inquiétante et urgente. Environ cinq cents médicaments locaux et importés sont manquants et les fournisseurs étrangers menacent de revoir leur stratégie commerciale avec la Tunisie, un client devenu non solvable.

 Près de cinq cents types de médicaments locaux et importés manquent au tableau actuellement, selon des pharmaciens d’officine, dont des médicaments essentiels prescrits dans les traitements de pathologies lourdes et/ou chroniques (cancers, cardiopathies, diabètes..). Aux problèmes récurrents du secteur est venue s’ajouter la Covid-19, aggravant la situation.  Des médicaments contre la grippe, habituellement disponibles et bon marché en ce début d’automne, ont été raflés cette année par des consommateurs pris par un vent de panique, en quête de protection contre la grippe et la Covid-19. C’est le cas du Paracetamol et de la Vitamine C. Parallèlement, les prix des vitamines en général et des compléments alimentaires immunostimulants ont vu leur consommation grimper jusqu’à 4 fois. Contacté par Réalités, Nabil Saïd, patron d’UPSA, avoue n’avoir jamais connu une telle situation : « Le stock de Vit C que nous avons fabriqué en septembre pour une période de six mois a été vendu en 20 jours, affirme-t-il. Une hystérie consommatrice que l’industriel attribue en partie aux campagnes médiatiques, mais qu’il ne justifie pas pour autant, parce que les industriels sont à l’écoute des consommateurs et gèrent la situation en fonction de ses fluctuations. « On a vite lancé la production d’un deuxième stock de Vit C, c’est exceptionnel, et il sera injecté dans le marché au cours de la semaine du 12 octobre (en cours) », promet le patron d’UPSA , qui s’interroge également sur le tapage non justifié fait autour de la pénurie du Doliprane : « La consommation de Paracétamol a été certes multipliée par 10, mais il y a d’autres produits à base de  Paracétamol, qui sont disponibles et en quantités suffisantes, en comprimés ou en formule effervescente, comme l’Efferalgan, dont le Doliprane est un générique. L’Efferalgan est le produit habituellement le plus vendu. UPSA représente 60 à 70 % du marché ».

Crise structurelle aggravée par la Covid-19
Les pénuries de médicaments en Tunisie ne sont pas liées à la Covid-19, elles sont devenues régulières, quasi permanentes depuis fin 2017, époque où elles ont atteint un pic alarmant touchant des médicaments locaux et importés. « Les pénuries ne sont pas propres à la Tunisie, elles sont aussi mondiales. L’an dernier, la France a doublé le nombre des références en rupture et a déclaré les pénuries des médicaments comme un problème de souveraineté nationale », explique à Réalités Ramzi Sandi, Directeur général des Laboratoires SAIPH. Toutefois, la pandémie de la Covid-19 a aggravé la situation en engendrant des perturbations : « Il y a, d’un côté, une surconsommation des produits liés à la grippe (Adol (Paracétamol), Vit C) et donc pénuries, et de l’autre, une baisse des ventes des antibiotiques et des anti-inflammatoires. Un déséquilibre accentué par les effets de la pandémie à l’échelle mondiale, dont l’augmentation des prix des matières premières, fabriquées à hauteur de 90% dans seulement deux pays, l’Inde et la Chine, et l’augmentation de la demande mondiale avec ses corollaires, le prolongement des délais d’approvisionnement et la spéculation », explique encore Ramzi Sandi.
En Tunisie, le problème est autrement plus compliqué et la crise plus profonde et structurelle. Le pic de la pénurie, fin 2017, a révélé l’ampleur du problème qui a frappé aussi bien le secteur hospitalier public que les officines privées ainsi que les dysfonctionnements sous-jacents. Une situation inédite dans un pays renommé pour la qualité de l’offre de soins et la bonne marche du secteur de la santé en général. Les failles mises à nu à cette époque ont fait l’objet d’un conseil ministériel en janvier 2018, mais elles n’ont pas été suffisamment colmatées. Au lieu de prendre des mesures  radicales et audacieuses, les pouvoirs publics ont laissé le processus de détérioration du secteur du médicament évoluer progressivement vers une impasse. « L’instabilité politique et les changements rapides des responsables n’ont pas permis aux gouvernements respectifs de s’attaquer frontalement aux problèmes et d’appliquer les promesses faites à la lumière des doléances des professionnels», se désole le patron de SAIPH.

 Abus de compensation, AMM en souffrance, fabricants locaux « gelés »
Dans la tourmente, la Pharmacie centrale de Tunisie. Comme toutes les entreprises publiques, la Centrale d’achat des médicaments et structure nationale de régulation du marché a été impactée par les crises politiques et les tensions sociales, qui ont porté un coup de frein à l’économie nationale. Les mécanismes de financement du circuit public du médicament, tels qu’ils sont mis en place, ont fait que les manques à gagner de la PCT auprès de la CNAM (elle-même déficitaire à cause de l’insolvabilité des caisses sociales (CNSS et CNRPS)) et des hôpitaux publics, ont augmenté inexorablement (1154 MD actuellement) et creusé gravement leur déficit. La PCT a vu, à son tour, ses dettes gonfler progressivement auprès de ses fournisseurs, essentiellement étrangers, et a dû réduire de manière remarquable ses importations de médicaments et de matières premières. Conséquence : les pénuries de médicaments n’ont jamais été aussi importantes ni aussi persistantes. Pathologies chroniques, cancers, maladies psychiques… aucun tableau n’est épargné. Les citoyens ont paniqué et les pharmaciens d’officine sont frustrés. Et pour cause : le secteur de l’industrie pharmaceutique traîne deux plombs dans l’aile : la compensation et les AMM. Ils expliquent : la PCT compense annuellement près de 260 MD à ses fournisseurs étrangers (254 MD en 2019) dont 70MD pour des médicaments importés qui ont des équivalents fabriqués en Tunisie (génériques), pratique anormale et unique au monde. Il est désormais urgent d’appliquer la réalité des prix pour les médicaments importés, surtout que cette mesure ne touche en rien, les intérêts des laboratoires étrangers.
Parallèlement, les fabricants tunisiens font face à deux difficultés majeures : la durée trop longue, entre 2 et 4 ans, pour l’obtention des AMM, sachant que le dépôt d’une demande d’AMM implique en amont un investissement lourd, ce qui par ricochet représente des perspectives d’allégement du fardeau de la PCT en termes d’importation et de paiements en devises étrangères. L’aberration est que les AMM tardent et qu’entre-temps, la PCT, donc l’Etat, continue de subventionner les produits importés qui font double emploi avec des produits locaux.
Autre difficulté : le gel des prix (homologués) qui ont peu évolué depuis cinq ans alors que les prix des matières premières ont grimpé sur le marché international et la perte de change a augmenté de plus de 60% depuis 2013. Conséquence : le gel des prix de vente de certains médicaments locaux a engendré des pertes (manques à gagner) pour les fabricants locaux, « pertes non compensées », affirment-ils, tandis que l’Etat continue de subventionner et de supporter les pertes de change pour des médicaments importés, qui peuvent être substitués par des produits locaux. « Ce dysfonctionnement ne convient pas à une économie de guerre que les gouvernements successifs prônent tour à tour», commente le Directeur général de SAIPH. A souligner toutefois que les fabricants locaux approuvent sans ambiguïté la compensation des médicaments étrangers nouveaux et innovants qui n’ont pas leurs équivalents tunisiens, sachant que ces produits sont généralement très chers pour la bourse du Tunisien.

Les fournisseurs internationaux haussent le ton
La PCT aurait-elle une épée de Damoclès au-dessus de la tête ? Contacté par Réalités, le président du Syndicat des entreprises pharmaceutiques innovantes de recherche (SEPHIRE), Khaled Laouiti, indique que « les dettes échues de la PCT correspondent à environ huit mois de retard de paiement auprès des laboratoires pharmaceutiques internationaux ». Khaled Laouiti se garde de donner un chiffre précis pour le montant en question, néanmoins il situe les encours totaux  à 110% du chiffre d’affaires d’une année. Et d’ajouter : « Huit mois, c’est inacceptable. Pourtant, en 2017, au moment du pic, des accords de rééchelonnement des paiements ont été conclus, mais la PCT n’a pas respecté ses engagements en totalité. Dès le départ, une relation de confiance et de compréhension a été établie avec la Pharmacie centrale de Tunisie. Preuve en est, elle est à huit mois de retard, qui viennent s’ajouter aux délais de  six mois contractuels accordés, portant les échéances à un délai  total pratiquement de 14 mois.  Mais considérant l’évolution de la situation, il sera difficile de continuer ainsi ». Selon, Khaled Laouiti, « la PCT a perdu de sa crédibilité auprès de ses fournisseurs étrangers, les produits vitaux seront sans doute maintenus, nous continuerons à soutenir les autorités de santé dans la mesure du possible, dit-il. Il faut qu’un signal fort soit donné par les autorités tunisiennes dans les plus brefs délais », suggère Laouiti, « sinon cela va devenir très compliqué ». La non-solvabilité de la PCT menace un approvisionnement continu par les fournisseurs étrangers d’ici la fin de l’année. Une autre crise vitale en perspective. Les propos du président de SEPHIRE sont entérinés par Naoufel Amira, Secrétaire général adjoint du syndicat des pharmaciens d’officine, sur les ondes de ShemsFm, où il affirme que  « les laboratoires étrangers ont beaucoup aidé la PCT, mais le problème a persisté parce que les vraies solutions n’ont pas été prises».

 Des solutions prêtes à l’emploi, mais…
Le secteur pharmaceutique tunisien produit 75% de la consommation nationale en médicaments et est un des rares secteurs qui, en ces temps de crises financières, continue d’investir (720 MD en 2018) et d’exporter (17% des ventes en 2018). Il joue un rôle essentiel dans la sécurité du médicament, une constante du système de santé tunisien basé sur la protection sociale généralisée et l’accessibilité aux soins et aux médicaments à moindre coût. Mais pour pérenniser ces objectifs, il importe de préserver le dynamisme du secteur et de renforcer ses capacités de développement et d’exportation. Des solutions ont été exposées, débattues et présentées par les professionnels du secteur aux responsables politiques lors des deux derniers forums de Réalités consacrés aux problématiques du secteur pharmaceutique. La troisième édition, si la situation épidémiologique le permet, est prévue pour le mois de novembre prochain. Le Chef du gouvernement, Hichem Mechichi, en a été informé et une note présentant les solutions adéquates et urgentes lui a été soumise par les professionnels.
Les principales mesures recommandées concernent l’AMM, la compensation, le prix des médicaments locaux et étrangers, le droit de substitution et la gestion de l’approvisionnement du marché.
La réduction du délai d’octroi des AMM est suggérée à un an (six mois dans d’autres pays). Un nombre important de dossiers déposés attendent : SAIPH compte plusieurs dizaines de demandes d’AMM déposées, de nouveaux  génériques, pour un investissement de plus de 100 MD au cours des 3 dernières années, 50 MD investis localement et 16 millions d’euros pour l’implantation d’une usine et d’une plateforme de distribution de médicaments en Côte d’Ivoire. Pour Ramzi Sandi, « il est impératif aussi d’appliquer la loi en ce qui concerne la priorisation des AMM pour les investissements déjà engagés ». Toutes les AMM en attente sont susceptibles de résoudre des problèmes de ruptures et de pénuries de médicaments.
Autre suggestion : l’arrêt des compensations destinées aux médicaments importés qui ont leurs équivalents locaux et la fixation des prix réels de ces produits. Il n’est pas en effet de bonne gouvernance d’instaurer la concurrence déloyale et de vendre un produit étranger 20 à 30 % moins cher que son homologue local, alors qu’il est subventionné par l’Etat. A propos du prix des médicaments locaux, les fabricants proposent l’instauration d’un nouveau système de fixation du prix qui tienne compte des variations de la situation économique du pays.
Les professionnels recommandent également :

– La mise en place d’une plateforme électronique pour une meilleure gestion de la chaîne d’approvisionnement des médicaments, impliquant les secteurs public et privé.
Ce mécanisme est en mesure de mettre un terme, sinon de réduire, le phénomène de la contrebande et le vol des médicaments, notamment des structures de santé publiques.
– L’activation du droit de substitution et la sensibilisation des médecins traitants et des consommateurs aux médicaments de substitution.
– Un médicament manquant devrait être systématiquement remplacé par un autre produit équivalent et disponible.
Les professionnels notent également l’importance du rôle régulateur de la PCT dans le système de santé et recommandent le maintien de son statut  en  tant que Centrale d’importation et de fixation des prix.

La profondeur de la crise relative à la pénurie des médicaments traduit la difficulté à prendre les mesures radicales qui s’imposent et au moment opportun pour sauver (in extrémis) les intérêts de la nation, quand l’Etat est surendetté et politiquement affaibli. Mais il est des moments cruciaux dans la vie des nations et des politiques où les décisions fermes et douloureuses (pour certaines parties) doivent être prises, « par devoir et responsabilité nationale », comme le souligne Sandi, patron de SAIPH, pour éviter le pire, l’irréversible.

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